一个病例，带你看懂临床用药剂量如何调整！

病例提供｜史文秀 中山医院药剂科

审核丨叶晓芬 中山医院药剂科

整理丨李土豆

来源｜医学界呼吸频道

前情提要

一个曾经诊断支气管哮喘合并侵袭性肺曲霉病的老病人又来住院了，**病，咳咳咳个不停，痰量多，发热，最高体温38℃，生命体征稳定，查体两肺可闻及干湿罗音。

老病人老诊断

一系列常规检查：

**CT：两肺部分支气管轻度扩张，管壁增厚，周围肺野见多发斑片影，两肺多发结节影， 纵隔内见多发小淋巴结，两侧胸膜局部增厚，胸腔内无积液。

血常规：WBC:19.01×109/L，N:94.5%；

CRP:＞90mg/L；PCT:1.06ng/ml；

动脉血气分析：pH 7.46，PaCO2 19.2mmHg，PaO2 145mmHg；

支原体、衣原体抗原（）； TSPORT（）；

G试验：112.4；隐球菌荚膜抗原定性检测（）。

医生们迅速总结关键证据，初步诊断：1.肺部感染；2.支气管哮喘急性发作期。

给予抗感染、解痉平喘等治疗。

发现新线索

三天之后，复查：

血常规：WBC:12.56×109/L，N%:84.5%；

CRP：69.2mg/L；

血常规、炎症指标有所下降。

此时，痰培养出了结果：烟曲霉1+。

结合既往病史，医生立即修正了诊断：1.肺曲霉菌病；2.支气管哮喘急性发作期。

给予伏立康唑进行抗曲霉治疗，前24小时负荷剂量400mg，ivgtt，q12h；后维持剂量300mg，ivgtt，q12h。

患者使用伏立康唑治疗效果显著，体温恢复正常，咳嗽、憋喘等症状均有所好转，但他却表示“晚上最后那个液输完，人都好清醒，心头还有点兴奋，完全睡不着。”

伏立康唑给药方案第一次调整：q12h→Bid

无论是心理原因还是药物副作用，医生拿出说明书，开始认真研究伏立康唑的用药频率，看看能不能有所改变。

结果发现各国伏立康唑说明书中，关于静脉滴注维持剂量的给药频率说法不一。

权威书籍关于给药频率描述：

马丁代尔药物大典（第37版）

排除其他干扰因素后，医生认为Bid给药是可行的，于是决定尝试将这组“晚上有点兴奋”的药提前用，看看睡眠能否改善，于是将伏立康唑用药频次由原先的q12h改成Bid。

在这家医院q12h意味着，第一剂9:00给药，第二剂21:00给药，中间间隔12小时；Bid意味着：第一剂 9:00给药，第二剂15:00给药，中间间隔6小时。

方案调整后患者果然能入睡了，但又有了新问题，“莫名其妙的胃不舒服，胀气，还咕噜咕噜响，不想吃东西，反胃。”

好吧，再来研究一下。

伏立康唑给药方案第二次调整：Bid→q12h

伏立康唑的血药浓度影响其疗效和安全性，临床上通过监测其谷浓度来评估。谷浓度=1μg/mL可作为预测疗效的临界点，而谷浓度≥4μg/mL时肝毒性、神经毒性等**反应风险便增加。伏立康唑Bid给药，缩短给药间隔可能引起血药浓度波动从而引起一系列**反应，而消化道症状是比较常见的。为防止**反应的进一步加重将给药频率由bid调整回至q12h。

调整到q12h用药后，我们想患者消化道**反应理应会减轻吧？但是用药1天后，胃肠道反应反而加重，这又是什么原因引起的呢？

• 伏立康唑给药方案第三次调整：校正剂量！

患者身高170cm，体重75kg，BMI：25.95＞25——超重（偏胖），根据说明书要求维持剂量根据4mg/kg换算，每次给药剂量300mg，日剂量600mg。对于超重患者给药剂量是否调整没做特别说明。

查阅伏立康唑肥胖人群药动学相关资料了解到，虽然伏立康唑相对亲脂性，但不会广泛分布于脂肪组织，若是肥胖患者按照实际体重给药，可能导致血药浓度过高，而影响治疗效果、发生毒副反应。

肥胖患者伏立康唑静脉/口服血药浓度明显高于正常体重患者